Formulaire de référence en implantologie

Nom du patient

Téléphone du patient

Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

Raison de la consultation

Référé pour

Consultation implant

Consultation greffe osseuse

Extraction dents sagesses

Consultation greffe gingivale

Scan seulement

Péri-implantite

Droite		Gauche
18 17 16 15 14 13 12 11		21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41		31 32 33 34 35 36 37 38

Radiographie(s) récente(s) disponible(s)

PA

Panoramique

Autre

Document(s)

Type de référence

Communication

Nom du professionnel référent

Téléphone du professionnel référent